本文摘自天行健西格玛,原文链接:https://mini.eastday.com/mobile/221020090210414260521.html,侵删。
RCA根因分析法是一种结构化的分析问题的过程:通过列举近端原因,从而筛选出根本原因,最后采取有效的纠正和预防手段加以解决,从而达到彻底解决问题的目的。天行健六西格玛顾问总结方法如下:
第一步:成立RCA小组。
成员要求:人数<10人,拥有批判性观点,具备良好的分析技巧。
注:审慎考虑是否纳入事件最直接的关系人。
第二步:简述事件经过,让事实重现,可借助RCA地图工具。
第三步:相关资料收集。
作为事件分析的佐证,需要尽快完成相关资料的收集,以免重要的细节随着时间淡忘。
资料收集来源:目击者说明;观察资料、物证;书面文件。
收集哪些资料:人员、地点、记录、流程、设备。
第四步:具体叙述事件发生始末及先后顺序,注意要将焦点放在事件经过上,不能直接跳到结论。
方式:时间线或流程图。
第五步:评估操作程序有无问题。
评估事件发生时的医疗护理流程,和医院规定是否一致?和平时做得是否一致?
第六步:找出近端原因,即指造成事件发生较明显或较易联想到的原因,再收集对应的相关资料支持找到的近端原因。
第七步:针对近端原因实施即时的改进措施。
即使分析过程未完成,若已先找出近端原因,便可针对近端原因快速或马上实施改进,减少事件造成的影响。
第八步:将之前列举的近端原因,进一步提问“为什么”,找到近端原因的原因--即从近因中筛选出根本原因。
第九步:利用问题树、鱼骨图、推移图、头脑风暴法等工具,从系统因子中筛选出根本原因,并确认根本原因之间的关系。
第十步:制定解决方案并利用PDCA来实施行动计划。
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